Беременность, 39-40 неделя. Отягощенный акушерский анамнез
Паспортные данные:
1. Ф.И.О.:
. Возраст: 25лет
. Семейное положение: замужем
. Профессия, должность: бухгалтер, ООО Позитив
. Дата поступления: 11.03.13
. Беременность, Роды: 1беременность,1роды
. Группа крови, резус фактор: AB(IV) Rh+
. Диагноз при поступлении: Беременность 39-40 недель. Преэклампсия легкой степени. Бронхиальная астма, длительная ремиссия.
. Сопутствующие заболевания: бронхиальная астма
Анамнез беременности:
Течение настоящей беременности:
-ый триместр - общие заболевания отрицает, отмечала тошноту, несколько раз была рвота, АД - 120/80 мм рт. ст.
-ой триместр - общие заболевания отрицает, появилась изжога, прибавка в весе 8 кг, АД - 120/80 мм рт. ст. Первое шевеление плода на 16-ой неделе.
-ий триместр - общая прибавка в весе за беременность 10 кг, равномерная. АД - 120/80 мм рт. ст. Причина госпитализации - преэклампсия,роды.
Анамнез акушерский:
1. Менструальная функция: Менархе в 13 лет, цикл установился сразу, 5-6 дней через 28 дней, обильные, безболезненные. . Дата последней менструации - 11.06,12.
. Секреторная функция: выделения из влагалища слизистые, умеренные, прозрачные, без запаха.
. Половая функция: Начало половой жизни в 21 год, первый брак. Муж - 27 года, здоров, без вредных привычек.
. Детородная функция:
1-ая беременность - настоящая
. Контрацепция до беременности: презервативы.
6. Функция органов пищеварения и мочеотделения без особенностей.
7. Аллергоанамнез - без особенностей.
8. Наследственность не отягощена.
9. Вредных привычек нет.
10.Проф. Вредности - нет
11.Муж здоров.
Данные объективного обследования:
1. Жалобы на боли во время схваток, голова не болит, зрение ясное, отеков есть незначительные на нижних конечностях., общее состояние - удовлетворительное.
. Телосложение правильное, пропорциональное, нормостенического типа, рост - 155 см, вес - 70.8 кг, t - 36,6.
. Нервная система: зрачковые рефлексы сохранены, сон спокойный.
. Состояние психики: настроение хорошее, небольшой страх перед родами.
. Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные, акцента II-го тона нет, АД на обеих руках 120/80 мм рт. ст., пульс 76 ударов в минуту.
. Органы дыхания: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 16 в минуту.
. Мочеполовая система: дизурических расстройств нет.
Данные наружного акушерского исследования в момент поступления:
1. Размеры таза:
d. spinarum - 22 см, d. cristarum - 26 см, d. trochanterica - 32 см, c. externa - 23 см.
2. Высота стояния дна матки - 37 см, окружность живота - 101 см, предполагаемые размеры плода - 3737
. Пояснично-крестцовый ромб - 11см х 11см
. Индекс лучезапястного сустава - 15см
. Состояние сократительной деятельности матки - матка сокращается при пальпации.
. Положение плода - продольное, предлежание - затылочное, позиция - первая, вид - передний, сердцебиение плода ясное, место выслушивания - ниже пупка слева, частота - 130 в минуту, ритмичное, звучное.
Данные внутреннего акушерского исследования 16.03.2013 в 7:40
а) Наружные половые органы развиты правильно, влагалище не рожавшее.
б) шейка матки центрирована длиной до 0.5см, мягкая, тонкая, открытие 3см.
в) плодный пузырь цел
г) предлежащая часть - головка, прижата ко входу в малый таз
д) экзостозов нет, мыс не достижим, величина диагональной конъюгаты > 12 см.
е) диагноз на основании исследования: I-ый период 1-ых срочных родов, головное предлежание.
Лабораторные исследования.
1 полный анализ крови:
Гемоглобин---100 г\л
Эритроциты---3.4*1012 \л
Лейкоциты--- 4,5*109\л
Эозинофилы---2 %
Базофилы--- 0 %
Палочки.--- 1%
Сегменты.--- 49%
Лимфоциты--- 39 %
Моноциты--- 9%
СОЭ--- 37мм\ч
тромбоциты 320*109\л
время свертывания: 6мин20сек
время кровотечения: 5мин35сек
2 Анализ мочи.
Цвет- желтый
Прозрачность - слабо мутная
Удельный вес - 1011
Белок - не обнаружен
Лейкоциты - 1-2 в п\з.
Эпителий плоский 1-3 в п\з.
3 Биохимический анализ крови:
сахар 43.9ммоль/л
общий белок 69.8,2 г\л
АСТ 30,6
АЛТ 25,4
фибриноген 5.2 г\л
ПТИ 107 %
4 Микроскопия мазка:
лейкоциты 12-15 в п\з
эпителий: 4-7
флора: един. кокки
трихомонады- отр.
Закл.: 1 степень чистоты влагалища.
5 ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 85-57 в мин, дыхательная аритмия, ЭО вертикальная.
Сводка патологических данных:
1. Бронхиальная астма.
2. Эррозия шейки матки.
3. Уреаплазма.
4. Варикозное расширение вен нижних конечностей.
Диагноз и его обоснование:
-ая беременность, 39-40 неделя, затылочное предлежание, первая позиция, передний вид, крупный плод. Отягощенный акушерский анамнез. I-ый период 1-ых срочных родов.