Выбор препарата для эмпирической терапии

Вопрос оптимального выбора антибиотиков для терапии пневмоний у пожилых людей до сих пор является предметом дискуссии. Существенно то, что каждый стационар должен адаптировать имеющиеся рекомендации под свои локальные особенности, такие как контингент пациентов, спектр возбудителей и профиль их чувствительности.

Внебольничная пневмония. Рассматривая современные руководства по ВП, следует отметить, что, например, в 2001 г. рекомендации Американского торакального общества (ATS) не содержали никаких специальных указаний относительно пожилых пациентов. В обновленные рекомендации, вышедшие в 2003 г., была включена новая глава, в которой изложены факторы риска, этиология и особенности клиники ВП у пожилых лиц. В то же время сделано заключение, что «выбор антимикробных препаратов для пожилых пациентов с ВП должен быть аналогичен таковому у взрослых пациентов с ВП». Единственное дополнение касалось положения о применении аминогликозидов у пожилых при терапии ВП, вызванной P. aeruginosa, а именно отмечалось, что их назначение ухудшает исходы заболевания. Последние рекомендации, вышедшие в 2007 г., также не содержат какой-либо специфической информации в отношении данной категории больных.

Эмпирическая терапия ВП, согласно мнению большинства экспертов, должна быть направлена против наиболее актуальных патогенов. Принимая во внимание риск низкой комплаентности у пожилых пациентов, безусловное предпочтение следует отдать монотерапии с приемом препарата 1-2 раза в сутки. В этой ситуации препаратами выбора могут быть респираторные фторхинолоны (РФХ) - левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин, высокоактивные в отношении как типичных, так и атипичных возбудителей ВП. Наличие форм препаратов как для приема внутрь, так и для парентерального применения обусловливает возможность их использования в виде ступенчатой терапии. С учетом их высокой биодоступности (например, у левофлоксацина она достигает 99-100%) возможен исключительно пероральный прием, причем не только при ВП, но и при НП, а также при пневмонии в ДДУ. Однако следует помнить, что избыточное применение препаратов этого класса может привести к последующему появлению резистентных штаммов.

В одном из исследований проведено сравнение двух режимов терапии ВП у пожилых пациентов левофлоксацином: в дозах 0,75 г./сут (5 дней) и 0,5 г/сут (10 дней). При этом клиническая эффективность составила 89,0 и 91,9%, а микробиологическая эффективность - 90,3 и 87,5% соответственно (различия не достоверны).

Довольно распространенным подходом к терапии пациентов данной группы является применение комбинации b-лактамных антибиотиков и макролидов [25]. Среди b-лактамов наиболее часто используются цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон), а из макролидов - азитромицин и кларитромицин. Тетрациклины (тетрациклин и доксициклин) в силу высокого уровня вторичной резистентности и плохой переносимости в настоящее время практически не применяются. При внебольничной аспирационной пневмонии с учетом ее анаэробной этиологии препаратом выбора может быть один из ингибиторозащищенныхлактамов, например амоксициллин / клавуланат или амоксициллин/ сульбактам, а при тяжелом течении возможно применение тикарциллина / клавуланата, цефоперазона / сульбактама или карбапенемов (имипенем, меропенем, эртапенем).

Пневмония в ДДУ. Как уже отмечалось, спектр патогенов, обусловливающих развитие пневмонии в условиях ДДУ, в целом близок таковому при ВП, поэтому выбор антибиотиков в данной ситуации практически аналогичен. Терапия должна быть направлена прежде всего против S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis. Однако следует помнить о возможности появления в качестве этиологических агентов представителей семейства Enterobacteriaceae и S. aureus. В этой связи препаратами выбора могут являться ингибиторозащищенные пенициллины.

Перейти на страницу: 1 2

Биологические препараты

Биологические препараты - группа медицинских продуктов биологического происхождения, в том числе вакцины, препараты крови, аллергены, соматические клетки, ткани, рекомбинантные белки.  Смотреть...

Антибиотики

Большинство ученых подразумевает под антибиотиками не только антибактериальные вещества, образуемые микроорганизмами, но и соединения, обладающие антибактериальной активностью, выделенные из животных тканей и высших растений.  Смотреть...