История пневмонии
Мочевыделительная система: при осмотре поясничной области и области мочевого пузыря патологические изменения не выявлены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Болевые точки мочеточника (верхние, средние, нижние) безболезненны. Болезненность в реберно-поясничных и реберно-позвоночных точках не выявлена. Со слов больного, мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки.
Эндокринная система: рост и масса тела соответствуют возрасту. Подкожно-жировой слой распространен равномерно. Щитовидная железа визуально не определяется.
Заключение: основываясь на полученные данные можно поставить предварительный диагноз - острая внебольничная полисегментарная правосторонняя пневмония средней степени тяжести, ДНо.
План обследования
) ОАК
) ОАМ
) Исследование кала на яйца глист
) Соскоб на энтеробиоз
5) Rg грудной клетки
) ЭКГ
Дополнительные данные:
.Общий анализ крови (05.09.12)
WBC (Концентрация лейкоцитов) 4,4 х10*9/л (N)
HGB (концентрация гемоглобина) - 146 г/л (N)
RBC (концентрация эритроцитов) - 5,05 х10*12/л (N)
Лимфоциты 44% (N)
Моноциты 4,7% (N)
п/я 2% (N)
с/я 42% (N)
СОЭ 26 мм/ч (>N)
Заключение: на данный момент в анализе прослеживается скорости оседания эритроцитов, остальные показатели в пределах допустимой нормы.
. Исследование на энтеробиоз (05.09.12)
Заключение: обнаружены яйца остриц.
. Общий анализ мочи (05.09.12)
Цвет - светло-желтый
Прозрачность - прозрачная
Реакция - кислая
Белок - отриц.
Сахар - отриц.
Удельная плотность: 1,030
Заключение: анализ мочи в пределах нормы.
. Исследование кала на яйца глистов (05.09.12)
Заключение: яйца глистов не обнаружены.
Дифференциальная диагностика
|
признак |
О.простой бронхит |
О.обструктивный бронхит |
О.пневмония |
|
температура |
37 ºС |
37 ºС-38 ºС |
38 ºС-39 ºС |
|
кашель |
Сухой/влажный |
влажный |
Сначала может отсутствовать, затем сухой, потом влажный |
|
Дыхательная недостаточность |
- |
I-II степени тяжести |
I-III степени тажести |
|
Интоксикация |
- |
-/+ |
Очень выраженная |
|
Перкуссия |
Ясный легочный |
Тимпанический, оттенок ниже места обструкции |
Локально тупой перкуторный звук |
|
Аускультация |
Жесткое дыхание, хрипы могут быть или нет |
Влажные рассеянные хрипы |
Сначала хрипы отсутствуют, затем ослабление легочного дыхания локально, после сухие хрипы, затем влажные средне и мелкопузырчатые |
|
RG |
Усиление легочного рисунка |
инфильтрация |
Повышенная воздушность лёгких |
|
ОАК |
лимфоцитоз |
лимфоцитоз |
Лейкоцитоз, повышены палочкоядерные, сегментоядерные и СОЭ |
|
Посев и микроскопия мокроты |
- |
Белесоватая жидкость, присутствуют пневмококки, вирусная микрофлора |
С зелеными или желтыми вкраплениями, выявляются стрептококки, стафилококки, пневмококки. |
|
Пикфлоуметрия |
N |
Временно ниже нормы |
N |