История пневмонии
Заключение: данные свидетельствуют о наличии острой пневмонии.
правостороний пневмония орган дыхание
Обоснование клинического диагноза
Клинический диагноз:
Основное заболевание: острая внебольничная полисегментарная правосторонняя пневмония в S1-S2 средней степени тяжести, ДНо.
Осложнения: -
Сопутствующие заболевания:-
Диагноз поставлен на основании:
) Жалоб: на частый малопродуктивный кашель, повышение температуры до 40,2ºС
) Анамнеза: болел в течении недели, резкое начало с повышения температуры тела до 38,5ºС.
) Осмотра: состояние средней степени тяжести по интоксикации, ЧДД = 22/’, притупление лёгочного звука в верхней части правого легкого.
) При аускультации дыхание ослаблено в области S1-S2 правого легкого, там же влажные мелкопузырчатые хрипы.
) Дополнительные данные: Rg грудной клетки, сделанный амбулаторно - в S1и S2 правого легкого неоднородная инфильтрация.
План лечения
1) Палатный режим
2) Медикаментозное лечение:
· Анальгетическое ненаркотическое средство - Парацетомол в таблетках
· Муколитики - Амброксол в таблетках
· Антигельминтные средства - Пирантел в таблетках
· Антибиотики, цефалоспорин - Зинацеф, внутримышечные инъекции
· Ингаляции - Беродуал (бронхолитики), Лазолван (муколитики)
· УВЧ на грудную клетку справа верней доле №4
· Раствор хлорида натрия в нос.
· Гигиенические мероприятия по энтеробиозу.
Рекомендации
) Рентген грудной клетки через 2 недели
2) Продолжить ингаляции и массаж грудной клетки
) Поставить на диспансерный учёт на 1 год в соответствии с основным заболеванием
) Освободить от занятий физ.культурой на улице на срок 3 недели.
) Провести курс витаминотерапии для поднятия общего иммунитета.